2012

             NOM :     .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .

          Prénom:     .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .

          Adresse:     .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .

           .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .

          Code Postal: .  .  .  .  .  .  .  . tél:  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .

          Email: .  .   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  @   .  .  .  .  .  .  .  . 
                  (Vous permet d'être informé régulièrement sur les activités de l'association.)

                                     10 € minimum
                                     20 €                  
                                     30 €                  
                                   
 autre (                        €)

    Date:          /          /  201  .

mode versement:              Liquide             chèque
  Je souhaite recevoir le compte rendu des réunions     

Chaque versement fera l'objet d'un récépissé fiscal.

En 2011, pour les dons aux œuvres, vous bénéficiez d'une réduction d'impôt
égale à 66 % des sommes versées, dans la limite de 20 % du revenu imposable.

Bulletin à compléter et à envoyer avec votre règlement à:

ALAID,  4, place de la Croix  51300 VITRY EN PERTHOIS